山形県南陽市、板垣歯科クリニック。お問合せ

■メールでお問合せ頂きますお客様へ
頂いたメールに対しては、こちらより自動で、受付完了メールをお送りしております。 お急ぎのご用件等のお問い合わせにつきましては、できる限りお電話にてお願いいたします。 敏速な対応を心がけておりますが、業務の都合等で、返事が遅れる場合があります。何卒ご 理解頂けますようお願いいたします。

■フォームを利用せず、直接メールを送信されたい方は下記へお願いします。

　直接メールをする。 　　電話で問い合わせをする。 　0238-50-3348　

●　お名前
●　メールアドレス	※半角英数
●　メールアドレス（確認）	※半角英数
●　年　　齢	選択してください １０歳以下 １０歳〜２０歳 ２０歳〜３０歳 ３０歳〜４０歳 ４０歳〜５０歳 ５０歳〜６０歳 ６０歳〜７０歳 ７０歳〜８０歳 ８０歳〜９０歳 ９０歳〜１００歳 １００歳以上
●　性　　別	女性　 男性
●　内　　容

　 確認画面を表示せずに送信
　 送信メールの控えを送る